母婴连遭不幸！她在北京学医6年，移民后却被止痛片耽误，这里的医疗到底怎么了…（组图）

当Suliana Pasi怀第二个孩子的时候，出现了强烈的胃部疼痛和呕吐现象。

她体重下降，于2019年10月首次住院，却被认为是严重妊娠反应。

2020年3月，29岁的Pasi再次入院，几周时间医生们找不到病因。她已开始吐血，血也从鼻子流出来。

当时新西兰第一次疫情封锁，Pasi单独一个房间。她连拿电话打给家人都觉得没力气。绝望的丈夫被拒之门外。

直到她肺功能出现衰竭，她被从Middlemore医院转到奥克兰市医院重症监护室。

市医院准备第二天剖腹产，但当晚Pasi羊水破了，紧急送入产房，随后产下一名生命体征不明显的女婴。

小女孩起名为Reyana，经过抢救无效，第二天早上8点死在父亲的怀里。

当天晚些时候，外科医生告诉Pasi，她的肾脏严重感染需要切除。

结果，Pasi本人再也没有从手术中醒来。

8天后，医院通知家属要拔管——这时才有结论：活检发现为胃癌晚期，癌细胞已扩散并进入胎盘。

Suliana Pasi留下了丈夫、大女儿及父母。

家属决定披露治疗期间情况

拔管的时候有疫情限制，只允许Pasi的丈夫和母亲到场。

其他亲戚聚在医院围墙外，Pasi的母亲Tausia通过电话告诉他们是在第几层第几个病房，亲戚们远望着病房祈祷。

“他们就站在墙外哭，”母亲Tausia说。

Pasi是去年3-4月奥克兰市医院四名分娩期间或分娩后死亡的妇女之一。其中三例婴儿也没有存活。

这种情况极为罕见。是过去三年累计的4倍。

由此启动了调查，去年9月得出结论：独立专家组认为“总体医疗质量达到标准”。

但奥克兰医管局以“个人隐私”为由，未提供案例的具体调查情况。

Pasi的家属决定把一些医疗文件和过程披露出来。

他们说，悲痛是无法抑制的。希望说出来能推动变革，保护其他妇女和婴儿。

这些文件揭示出了对病人照顾的严重问题。

在北京学医后移民新西兰

Suliana Pasi是萨摩亚籍，母亲汤加人，父亲斐济人。

学校毕业后，她拿到了来自中国的奖学金，赴北京留学，学习医药专业。

从一个全国不到20万人的国家，到一个2200万人口的城市，Suliana Pasi表现了极高的适应能力。

一年时间，她已可以用普通话简单交流，这是她掌握的第四种语言。

毕业后，她在北京当地的医院工作了一些时间。

像很多南太平洋岛国青年一样，她最终把目光投向了新西兰，希望到新西兰长期生活。

于是在北京6年以后，她移民到了新西兰生活。

这里有她的很多亲人。她也遇到了后来的丈夫Chetan Sharma，一位来自印度的移民。

婚后两人产下一女Hadassah。

Pasi正在等PR，还计划在新西兰再进修一年医科硕士，然后在新西兰当医生。

这种美好原本应持续下去，但Pasi第二次怀孕期间，她未被确诊的癌症发作了。

一系列的误诊与止痛片

2019年10月，Pasi怀孕8周，到Middlemore医院急诊科就医，有呕吐、胃痛和体重减轻症状。

医生诊断为妊娠反应，她在医院住了几晚。

2020年2月，因胃痛再次来到ED。医生怀疑鹅口疮。

在另一次产前门诊后，2月29日再次去急诊科。医生怀疑她患有尿路感染（UTI），给她开了抗生素。

3月6日，经历了一周间歇性疼痛后，她入院一晚。

检查后第二天出院回家，并被告知：如果止痛片和热敷不能缓解疼痛，就再回来。

3天后，再次入院。这时Middlemore医院气氛紧张，新西兰第一批新冠病例正在出现，很多人处在恐慌中。

Pasi没有新冠，但感觉人们保持着距离。

她告诉家人，饭菜经常被匆匆忙忙地扔在够不到的地方。一些药物的发放时间也很晚。

三星期中她一直呆在房间里，害怕、恶心加疼痛。

她的家人提出质疑的，就包括这几个星期的护理问题。

血氧水平3月17日下降后，一直没恢复到常态。家人最后一次探访是新西兰3月26日进入四级封锁之前。

疼痛让Pasi无法入睡，也难以吃喝，甚至没力气下床洗澡上厕所。

她给母亲发了一张照片，母亲很震惊：她的鼻子上布满了血迹，氧气面罩内放了一张纸巾。

她看起来病得很重。

“妈妈，今天没有助产士来看我。他们一定是对Covid的爆发感到恐慌。没有提供食物，我的房间也很糟，没力气做任何事情。”

2020年5月媒体对连续多名生产期妇女死亡的报道

不久，这种间断的联系也停止了。

她的家人无法探视。

家属说，没有人向他们介绍情况，多次打电话给医院时，被告知她“没事”。

家属说，医院指定的助产士不回电话或电子邮件。

整个住院期间，癌症没有被发现。Pasi的诊断结论为尿毒症引起的肾脏感染，以及肺动脉栓塞。

为预防早产，还开了产前类固醇药物以加速婴儿的肺部成熟。

4月1日，缺氧情况很严重，被转到Middlemore医院重症监护室。扫描显肺部血压非常高。几小时后，Pasi被送上救护车，转到奥克兰市医院的心脏和血管重症监护室。

第二天早上婴孩Reyana去世后，被送到Pasi那里让她抱第一次也是最后一次。护士帮小婴孩换上一套新衣服，丈夫陪了很长时间但还是要离开去安排封城期间的葬礼。

“她哭了。”丈夫Sharma回忆说，“我想那是我面对的最糟糕的时刻。但接下来却比这更糟糕。”

母亲Tausia回忆，那天下午，专家过来解释他们为什么要切除Pasi的肾脏，但并没有合理解释这样做的风险。

“我女儿问，‘多长时间？’他们说，‘现在’。她说，‘没有办法让我休息一下吗？因为她的丈夫不在那里’。他们说，‘越快越好’。

“他们说想直接带走她去做手术。这是他们的决定。”

当Pasi的床被推到手术室门前停下时，她母亲就在一旁。

“我无法忘记。她转过身来，说：‘妈妈，哪里都不要去。就在那里等我’。

”那是她最后一次醒着。“

……封城限制了参加Pasi葬礼的人数。

两个月后，她的外祖母也去世了，她是在Pasi被送到奥克兰医院当天中风的，其后也没有恢复过来。

新西兰医疗的问题到底在哪？

Counties Manukau医管局和奥克兰医管局都对Pasi和她婴儿的死亡进行了单独的“不良事件”调查。

他们至少承认了在Middlemore和奥克兰市医院团队交接过程中的一些问题。

其中，奥克兰医管局的调查认为，“一些关键的产科信息未能获得”，包括胎儿生长图，Pasi第一个孩子是早产的事实，以及3月26日Middlemore医院曾考虑过可能提前分娩。这些信息未能很好转给市医院的团队。

“Manukau医管局没有提供胎儿健康的书面交接信息，也没有传达关于胎儿安全的关切，也没有提供关于早产风险的信息。

“由于被认为没有特别的产科问题，所以没有给病人分配助产士，除晚9点CTG（心电图）外，未计划夜间胎儿监测。”

调查认为，奥克兰市医院参与Pasi护理的团队“合作得非常好”。然而，从Middlemore医院转来的信息“集中在病危的母亲身上，很少关注胎儿的健康状况”。

Pesi死后，家属与医院代表的会面中才被告知，婴孩的缺氧可能是由于她母亲的缺氧情况，而且由于癌症，母亲的胎盘也有问题。

另一边，Manukau医管局的调查则发现8个问题，包括体重减轻、恶心和呕吐的症状未能正确诊断，没有对她健康恶化的不同解释进行调查，以及“没有充分认识到她病情的演变复杂性和恶化”。

调查还发现，一些医生不熟悉产科电子记录，“可能导致对Pasi的整体表现评估不完整”。

结论似乎是：Middlemore医院误诊和评估不完善；奥克兰市医院信息掌握不全，导致护理不到位。

新西兰改善生产行动（Action to Improve Maternity，AIM）创始人Jenn Hooper告诉NZ Herald，2009年她在请愿书中呼吁建立全国统一的产妇临床信息系统，因为医院之间缺乏重要信息的移交是“令人愤怒的”。

“（这方面）没有任何进展。我们在2021年又遇到了同样的问题......为什么所有的医管局都不能获得相同的信息？”

卫生部的说法是，2023年7月会有新的系统在全国范围内使用，允许特定的临床信息在医院系统中共享。

医护人员自己也在困境中

两个医管局独立调查还发现，医院工作者是敬业的，但他们也经历逐渐增加的压力，有工作量大、与管理层脱节和缺乏信任。

大量受访者表示，助产士的短缺正在对服务产生重大影响，被派往产房帮忙的护士往往“感到被遗弃”。

医护人员还报告医疗系统内部的霸凌和种族主义，一些人认为工作环境是“有毒的”。

一些卫生专业人员缺乏文化理解能力，调查认为需要“对体制性种族主义提出关切”。市医院调查中的4名死亡产妇都不是白人。

另外，出院和交接过程很复杂，有“太多的风险”。非工作时间的护理转移安排意味着病患可能会落入空隙。

Pasi是下午4点30分到达奥克兰市医院，当时市医院母婴医学小组已下班，也未获知她会转来。

其后，市医院工作人员无法访问Middlemore医院系统的产妇临床记录和观察结果。

后记

Pasi如果活着就31岁了，前些日子，家人前往Manukau Memorial Gardens，Pasi和Reyana在墓园中相隔不到一百米。

家属说，医院本可以做得更好，特别是在Pasi在Middlemore医院疼痛而孤独的那几个星期。

她的母亲认为，奥克兰医管局调查中提到的制度性种族主义和文化理解能力问题，也一样存在于Middlemore医院。

Hadassah现在3岁了，她没有妈妈，缺失感非常强烈，尤其是当看到幼儿园其他孩子跑进妈妈的怀抱。

Pasi的妈妈为此放弃了工作，帮忙照顾小孩。

“她仍然记得她的妈妈。我们把她的照片挂在墙上，她躺下看着照片，非常安静。

“她一定很想问，她的妈妈去了哪里。”